| ※ 予 診 表 ※ -- ご入力後、印刷してお持ちください -- |
| 年 月 日 受診 |
| ふりがな |
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| 氏名 | ||||||
| 住所 |
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| 勤務先 又は学校 |
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| 御紹介者 | 様 |
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| これからは医学上の事柄ですので秘密を御守り致します。 |
| どうなさいましかたか |
定期健診をしてほしい
虫歯の治療をしたい
歯石を取ってほしい 入れ歯を入れたい 歯茎から血が出る 詰めたものがとれた かぶせたものがとれた 歯並びを治したい(矯正治療) 歯を白くしたい(ホワイトニング) インプラントの相談 その他() |
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| タバコは吸いますか | いいえ はい( 本／1日) | |
| 痛みの ある方 |
いつからですか | 今日はじめて 日前から ずっと前から 時々 |
| 痛み方は | ズキズキ痛い ズーと痛い 歯を合わせると痛い 痛んだり止んだり | |
| 現在の健康状態は | 良好 普通 不良 妊娠中(ヶ月) | |
| 特異体質やアレルギーは |
ない
じんま疹が出る
喘息がある
ペニシリン反応がある ピリン反応がある |
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| 風邪薬や痛み止めを飲んで | なんともない 発疹ができる かゆくなる 胃が痛くなる | |
| 歯を抜いたことは | ない ある 最近抜いたのは頃 | |
| 歯を抜いた時、何か異常は | なかった 血が止まらなかった 貧血を起こした 痛かった | |
| 麻酔の注射で | 別になにもなかった 気持ちが悪くなったことがある | |
| 次の項目でかかった ことのある病気は |
肝炎(ウィルス性・わからない)
高血圧
糖尿病
胃炎 心臓病 胃腸障害 ない |
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| この機会に | 痛い歯だけなおしたい 悪い歯は全部なおしたい | |
| 常備薬(現在飲んでいる薬) | ない ある | |
| その他特別なことは | ||
| 天野歯科医院 Amano Dental Clinic |